Demande d'adhésion

Remplissez soigneusement ce formulaire. Une fois envoyée, votre demande sera étudiée par le Président. Vous pourrez télécharger votre fiche pré-remplie à l'étape suivante.

Vos informations personnelles

Ces informations figureront sur votre fiche d'adhésion.

Nom

Prénoms

Date de naissance

Téléphone

Email (pour votre connexion)

Numéro de la CNI

N° carte maladie universelle (CMU)

Fonction / profession

Ville de résidence

Quartier de résidence

Vos pièces

Photo d'identité et photo recto de votre carte nationale d'identité.

Votre photo

CNI — recto

Ayant(s) droit

Personne(s) qui pourrai(en)t bénéficier de l'aide de la mutuelle.

Ayant droit 1

Nom

Prénoms

Date de naissance

Genre

Téléphone

Vos protégés

Personne(s) pour qui vous cotiserez auprès de la mutuelle : en cas de décès de l'un(e) d'eux, vous bénéficierez de l'aide de deuil.

Protégé 1

Nom

Prénoms

Lien de parenté

Genre

Date de naissance

Téléphone

Lieu de naissance

Département de naissance

Nom du père

Nom de la mère

Je certifie l'exactitude des informations fournies et j'accepte de me conformer aux statuts et au règlement intérieur de la Mutuelle Générale de l'Indénié-Djuablin.